Topic : ประชุมโครงการสืบสานกลุ่มจังหวัดภาคเหนือ 26-27 ธ.ค.59 ที่โรงแรมลักษวรรณรีสอร์ต เชียงราย

กำหนดการประชุม

วันที่ 26 ธ.ค.59
  1. กำหนดการประชุม
  2. พิธีเปิดการประชุม และบรรยายพิเศษ โครงการสืบสานพระราชปณิธานสมเด็จย่าต้านภัยมะเร็งเต้านมกับประสิทธิผลในพื่นที่ โดย นพ.วัลลภ ไทยเหนือ
  3. การพัฒนาระบบดูแลและส่งต่อมะเร็งเต้านม จังหวัดเชียงราย พญ.ปทุมทิพย์ ชลที
  4. อภิปรายถอดบทเรียนความสำเร็จในการดำเนินโครงการสืบสานฯ โดยผู่แทนจากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด
วันที่ 16 ธ.ค.59
  1. สถานการณ์และการบริหารจัดการระบบข้อมูลของโครงการสืบสานฯ นพ.ชลทิศ อุไรฤกษ์กุล
  2. ระดมสมองการพัฒนาระบบการติดตามประเมินผล (M&E) โครงการสืบสาน
  3. เทคนิตการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทีมวิทยากรจากโรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์
  4. การฝึกปฏิบัติการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ทีมวิทยากรจากศูนย์อนามัยและ รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์
  5. สรุปผลการประชุมและอภิปรายทั่วไป
    1. ขึ้นทะเบียน (register) โดยปรับถ้าไม่อยู่จริงให้ปรับ Type area เป็น รหัสอื่นที่ไม่ใช่ 1,3 และต้องไม่เป็นมะเร็งเต้านม โดยทำครั้งเดียว
    2. ส่งข้อมูลการยืนยันตรวจเต้านมเฉพาะพื้นที่เดิมที่ดำเนินการตั้งแต่ปีงบประมาณ 2555 เท่านั้น ส่วนพื้นที่ขยายคือ อำเภอใหม่ ให้ใช้ระบบรายงานตามแบบ Form_BSE_Summary_3/1 - 3/3 pdf , Form_BSE_Summary 3/1 -3/3 (Excel)
    3. ถ้าพบมะเร็งเต้านม ต้องไม่ก่อนปี 2555 สำหรับพื้นที่เดิมที่ดำเนินการปีงบประมาณ 2555 และพื้นที่ใหม่ต้องไม่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนปีmuj Register ให้บันทึกผ่าน Web ที่ www.hpc.go.th/bse  หรือ QR code ตามด้านล่าง
    4. ในกรณีที่ Register มะเร็งรายเก่าเข้าไปแล้ว แม้จะทำการลบในส่วน Register ไม่ได้ก็จริง แต่อย่าไปบันทึกมะเร็งรายเก่าผ่าน Web
    5. สมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเอง ให้พื้นที่หางบประมาณในการดำเนินการ เช่นจาก งบ PP หรือคิดค้นนวัตกรรมการบันทึกที่ต้นทุนต่ำ แต่สามารถที่จะดูความสม่ำเสมอของการตรวจเต้านมได้
    6. ทั้งพื้นที่เดิมและพื้นที่ใหม่ เมื่อพบมะเร็งเต้านม ให้ดูสมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเอง เพื่อที่จะนำข้อมูลไปกรอกลงในช่องความสม่ำเสมอและความถูกต้องของการตรวจเต้านมด้วยตน เอง(โปรแกรมที่ต้องใส่ข้อมูลผ่าน Web) โดยเกณฑ์ตัดสินว่า ผป.มะเร็งเต้านมตรวจเต้านมสม่ำเสมอหรือไม่ คือ นับย้อนไป 12 เดือน จากเดือนที่วินิจฉัยมะร็งเต้านม ถ้าตรวจไม่น้อยกว่า 2 เดือนครั้งถือว่าสม่ำเสมอ ในรายที่ไม่มีสมุดบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเองเป็นหลักฐาน ให้ใช้การซักประวัติและการสาธิตให้ทำให้ดู และพิจารณาว่า ผป.รายดังกล่าวน่าจะตรวจสม่ำเสมอหรือไม่
    7. ถ้ามีการเปลี่ยน Status ของผู้ป่วย เช่น Recurrent , Relapse หรือ Death ให้หน่วยบริการช่วยบันทึกข้อมูลเพิ่มเข้าไปด้วย โดยถ้าเป็นการเสียชีวิต ให้ระบุปีที่เสียชีวิต และสาเหตุการเสียชีวิต โดยการเสียชีวิตจากสาเหตุอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งเต้านม ต้องมีหลักฐานชัด ส่วนใหญ่เกิดจากปัจจัยภายนอก เช่นอุบัติเหตุ ถูกทำร้ายหรือฆ่าตัวตาย ถ้าเป็นโรคหรืออวัยวะต่างๆล้มเหลว ให้ระบุว่าเสียชีวิตจากมะเร็งเต้านม หรือสาเหตุสืบเนื่องจากมะเร็งเต้านม
    8. ควรมีระบบการนิเทศติดตามแบบเยี่ยมเสริมพลัง  โดบ
      1. ทางโครงการถันยรักษ์และกรมอนามัยและศูนย์อนามัย จะทำแผนนิเทศเสริมพลัง (แต่ถึงอย่างไรคงไม่ทั่วถึง) ถ้าลงพื้นที่ใด ให้จัดให้ลงไปถึงระดับตำบลหมู่บ้าน เพราะโครงการฯอยากทราบผลการใช้สมุด BSE และการใช้ Mobile ultrasound
      2. ทางจังหวัดควรมีแผนนิเทศติดตาม ตั้งแต่ระดับจังหวัด (รพศ/รพท) ลงสู่ระดับตำบล หมู่บ้าน เพื่อติดตามการบันทึกข้อมูล ดังนี้
        1. การบันทึกข้อมูลในรายที่เป็นมะเร็งเต้านม และการพิมพ์ข้อมูล ผป. ตาม BCI เก็บไว้ที่หน้างาน และระบบการ shared ข้อมูลให้กับสถานบริการที่เกี่ยวข้อง ตรวจสอบความถูกต้องของการบันทึกข้อมูล โดยเฉพาะ The must 9 รายการ
        2. การบันทึกการตรวจเต้านมด้วยตนเองของหญิงในพื้นที่

สรุปการบรรยาย นพ.วัลลภ ไทยเหนือ 

  1. การพิจารณาว่าจะดำเนินการมะเร็งชนิดใด มีวิธีการ Priority เพื่อให้เกิดการใช้ทรัพยากรที่จำกัดอย่างคุ้มค่าได้แก่
    1. Median Age
    2. Estimate new cases
    3. 5 years survival
  2. Breast Cancer กำลังระบาดทั่วโลก
    1. ที่ USA พบ 1 ใน 8 ตลอดช่วงอายุในหญิง
  3. BSE เพื่อหาความเปลี่ยนแปลงของเต้านม เพื่อทราบความปกติ หากเกิดความผิดปกติ ผู้ที่ BSE สม่ำเสมอจะทราบความผิดปกตินั้น เพราะฉะนั้นเจ้าของเต้านมคือผู้ที่ทราบความผิดปกติได้ดีที่สุด
  4. NCI ศึกษาประสิทธิผลของ BSE ที่เซี่ยงไฮ้ที่ ramdomized clinical trial  สรุปว่า Instruction in BSE was follow by reinforcement sessions 1 and 3 year later. BY BSE practice under medical supervision at least every 6 months for 5 year ผลไม่ลดอัตราตาย และเพิ่มการ investigate โดยไม่จำเป็น ต่อมา report ว่า Internal validtity fair , external validity poor
  5. มีการทำ report เกี่ยวกับ Mammogram โดยสงสัย Benefit และมีรายงานว่า harm จาก Mammogram มากขึ้น   John hopkins สรุปว่า regular BSE นั้นมีความสำคัญและเป็นสิ่งจำเป็น
  6. โครงการสืบสาน เริ่ม 2555
    1. เครื่องมือที่ยืนยัน BSE สม่ำเสมอ สมุดบันทึก BSE
    2. กลไก ใช้
      1. ระบบการกำกับติดตามจากระดับส่วนกลาง เขต จังหวัด ลงไปถึงระดับอำเภอและตำบล/หมู่บ้าน
      2. อสม.เชี่ยวชาญในการฝีกทีกษะการ BSE แก่ผู้หญิงในพื้นที่ที่ดูแล และทำการยืนยันการ BSE
    3. การวัดประสิทธิภาพ
      1. ความครอบคลุมของ Regular BSE ไม่น้อยกว่า 80%
      2. ส่งต่อในรายผิดความผิดปกติของก้อนที่เต้านมร้อยละ 100
    4. การวัดประสิทธิผล โดยติดตาม 42 เดือน พบว่า
      1. พบ Cancer size ขนาดลดลง ในภาพของแนวโน้ม (trend)ดีขึ้น  และภาพรวมของโครกงาร พบว่า กลุ่มที่ BSE สม่ำเสมอ พบ small cancer size เล็กว่ากลุ่ม Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
      2. พบ Early Staging เพิ่มขึ้น ในภาพของแนวโน้ม (trend) และภาพรวมของโครกงาร พบว่า กลุ่มที่ BSE สม่ำเสมอ พบ Early Staging ไม่ต่างจาก  Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
      3. 3.5 year survival ในกลุ่ม Regular BSE สูงกว่า  Non regular BSE อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
    5. การรักษาต่อไปคือ targeted therapy มุ่งไปจัดการที่ตัวมะเร็งอย่างเฉพาะเจาะจง
      1. Estrogen Receptor คือ targeted therapy  ที่นำมาใช้ โดยการใช้ anti estrogen ร่วมในการรักษา
      2. Immuno Therapy  โดยในยามปกติ กลไกของร้างกายในการจัดการมะเร็งคือ T cell ปล้อย PD-1 (Protein cell death) เพื่อฆ่าเซลมะเร็ง แต่มะเร็งสร้าง PD-L1 เพื่อปกป้องตนเองจาก PD-1 ทำให้ T cell ไม่สามารถใช้ PD-1 จัดการมะเร็งได้  หลักการจะใช่อะไรเพื่อที่จะไปจัดการ PD-L1 ของมะเร็ง
    6. Law of large numbers โดย BSE อาจจะไม่ส่งผลต่อประสิทธิผล เนื่องจากจำนวนประชากรที่ BSE ยังน้อยเกินไปจนไม่ส่งผลต่อประสิทธิผล ถ้าเพิ่มปริมาณให้เพิ่มขึ้นอาจจะส่งผลต่อประสิทธิผลตามกฎของ Law of large number.

การอภิปรายการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 

จังหวัดเชียงราย
  1. การ register มีประชากรหญิงอายุ 30-70 ปีมากเกินจริง ทำให้การครอบคลุมการ BSE ต่ำกว่าความเป็นจริง
  2. สมุดบันทึก BSE นั้นมักจะเจอปัญหาในเรื่อง หาย หรือไม่บันทึก
  3. การ Update โปรแกรม JHCIS แล้ว ไม่สื่อสารให้ลงไปถึงผู้ปฏิบัติ
  4. ใน HDC B03 นั้น เป็น CBE อายุ 40 - 70 ปี ไปรับการตรวจเต้านมจากเจ้าหน้าที่อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
  5. การ key ข้อมูลความสม่ำเสมอและถูกต้องของการ BSE นั้นส่งไตรมาสละครั้ง ส่งผลต่อภาระของเจ้าหน้าที่
  6. จังหวัดเชียงรายนั้น ผู้ที่สามารถ Key ข้อมูลเป็นมะเร็งได้ คือ รพ.เชียงราย และ รพ.ที่พบการวินิจฉัยมะเร็งเต้รนม เท่านั้น
  7. การใช้ US นั้น rotate ไปได้ 9 อำเภอ โดย รพ.เชียงรายเป็นผู้ประสานหลักที่จะกระจายเครื่องไปให้กับอำเภออื่นๆ  การมีเครื่องและไม่มีเครื่องสำคัญน้อยกว่า ทักษะของแพทย์ที่จะทำการตรวจ
จังหวันครสวรรค์
  1. การดำเนินการ
    1. สร้างครู ก. คือ คนที่รับผิดชอบเรื่องมะเร็งเต้านม ของอำเภอ ท่าตะโก
    2. สร้างครู ข. คือ เจ้าหน้าที่ทุกคนในตำบลท่าตะโก  เพื่อไปอบรม อสม.เชี่ยวชาญ เพื่อที่จะไปสอนหญิงในพื้นที่รับผิดชอบ
    3. การดำเนินการ ทำทั้งจังหวัด แต่ที่ส่งระบบข้อมูลเพียงอำเภอเดียว
    4. มีระบบการสุ่มประเมิน  โดยสุ่มทุกอำเภอ ประเมิน อสม.5 และหญิงเป้าหมาย 15 คน  วิธีการเลือก Node ไหนมีอัตรตายสูงจะไปที่นั้น และที่พื้นที่ไหนมีอัตราตายสูง ก็จะไปทำการประเมิน  เพืื่อเข้าไปกระตุ้น
  2. ผลการดำเนินงานโครงการตั้งแต่เริ่มส่งผลให้ staging ดีขึ้นในอำเภอเป้าหมาย
  3. ขั้นตอนในการทำงานของ อำเภอท่าตะโก
    1. แต่งตั้งคณะทำงาน
    2. จัดทำฐานข้อมูล
    3. พัฒนาองค์ความรู้
    4. การเฝ้าระวัง โดย อสม.ต้องนำสมุด BSE ของหญิงในพิ้นที่รับผิดชอบมาให้ อสม. เพื่อให้ อสม.นำมาให้ เจ้าหน้าที่ใน รพ.สต
    5. การตรวจคัดกรอง
    6. การติดตามประเมินผล โดยล้อตามแผนของจังหวัดในการสุ่ม โดย รพ.สต.จะทำการสุ่ม อสม.5 คน และกลุ่มเป้าหมาย 15 คน  โดยมีการประเมินความรู้ ซึ่งจะได้ประมาณ 50 จาก 60 คะแนน โดยมีปัญหาในเรื่องว่าจะทำการบันทึกอะไร และเทคนิคการตรวจ
พิษณุโลก
  1. การดำเนินการเพื่อให้เกิดความถูกต้องและสม่ำเสมอของการ BSE
    1. จัดคั้งคณะกรรมการ และเครือข่าย แกนนำ และเครือข่ายผู้ป่วย
    2. ให้ึความรู้แก่กลุ่มต่างๆที่เกี่ยวข้อง
      1. ความสำคัญ
      2. และวิธีการตรวจเต้านมด้วยตนเอง
    3. การคัดกรองกลุ่มเป้าหมายในพื่นที่
  2. สิ่งที่เรียนรู้คือ
    1. การแลกเปลี่ยนเรียนรู้จาก แกนนำต่างๆ รวมถึงเครือข่ายผู้ป่วยมะเร็เต้านม
    2. ความรู้จากคู่มือต่างๆที่โครงการแจกให้
    3. ทำในสิ่งที่ทำได้ก่อน ส่วนที่ทำได้ยากให้ทำทีหลัง เช่นกลุ่มข้าราชการ หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข นั้นต้องเสนอให้เจ้าหน้าที่ที่มีความเชื่อถือสูงเข้าไปสอนเรื่อง BSE แทน อสม.
สรุปจากการนำเสนอของจังหวัดต่างๆคือ
  1. แบ่งการทำงานเป็น phase คือ phase แรกคือ การทำจังหวัดละ 1 อำเภอ และ phase ที่ 2 คือทำทุกอำเภอในจังหวัด โดยอำเภอที่ทำอำเภอแรก จะเป็นผู้ถ่ายทอดแนวทางให้กับอำเภอที่เหลือ
  2. ใช้ทรัพยากรของจังหวัด พร้อมสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติ และมีการกำกับติดตามทั้งแพทย์ ทั้งระดับ รพศ/รพท./รพช. และ รพ.สต. ลงไปถึงระดับตำบลหมู่บ้าน
  3. นำเสนอความก้าวหน้าของการดำเนินการต่อผู้บริหารระดับจังหวัดอย่างต่อเนื่อง
  4. ใช้งบประมาณของพื้นที่ในการดำเนินการ  เช่นงบประมาณ PP หรืองบประมาณอื่นๆเพื่อดำเนินการ
  5. มีระบบการประชาสัมพันธ์เพื่อให้ ผู้หญิงเห็นความสำคัญของการตรวจเต้านมด้วยตนเอง
  6. ใช้การสุ่มในการโอกาสต่างๆ ส่วนใหญใช้คือการประชุม อสม.เมื่อมารับค่าป่วยการ  เพื่อดูทักษะของ อสม.ในการ BSE เพราะถ้า อสม.มีทักษะในการ BSE ทั้งความรู้และทักษะแล้ว จะสามารถที่เผยแพร่ให้กับหญิงในครัวเรือนที่ดูแลได้

รูปกิจกรรม